La propaganda e la (dura) realtà

Marco Geddes

Tutti, dal ministro della sanità ai vari governatori, dicono che siamo i primi della classe, ma il sistema sanitario italiano sta peggiorando. L’Italia insieme a pochissimi altri Paesi perde punti nella classifica dell’Indice Europeo Health Consumer (EHCI). Nel giro di pochi anni, su 37 Paesi analizzati, l’Italia è scesa dal 15° posto al 20° (lo scorso anno) e quest’anno al 21°. Anche la salute degli italiani peggiora: meno anni di vita in buona salute e più morti per inquinamento.  E aumentano anche le diseguaglianze nella salute e nell’accesso ai servizi. Serve un bagno di realtà, non di propaganda!


Oggi ho fatto un sogno: ero a Roma, in piazza Venezia, e c’era una manifestazione di medici, infermieri e cittadini; tanti camici bianchi e anche alcuni pazienti, perfino in carrozzina.

Dal balcone si affacciava il ministro Beatrice Lorenzin, insieme a un nutrito gruppo di  presidenti di Regione e, imitando Winston Churchill, guardava la folla, alzava la mano destra facendo il segno della  V ed esclamava: “Vi prometto lacrime e sangue!”.  Tutti applaudivano!

Che lo stile “nostrano” sia quello di indorare ogni problema, proclamandoci i primi della classe, è indubbio. Anche in periodi drammatici, come durante le guerre, ci siamo dichiarati non solo certi della “vittoria finale” – fatto comprensibile – ma in particolare della sua rapida e indolore conquista.

Mi pare che lo stesso atteggiamento permei i messaggi governativi (a tutti i livelli) anche per quanto concerne la sanità, per cui, di fronte ai dati che emergono dai vari Rapporti, spesso sintetizzati in classifiche, quali quelle della Bloomberg (Multinazionale dell’informazione americana)[1], o dell’OCSE[2], o dell’’OMS[3], si sottolineano e commentano solo gli ottimi risultati – veri o presunti – della nostra sanità nazionale.

Parallelamente (quasi) ogni regione dichiara, in occasione della comunicazione di dati, indicatori e confronti in sede nazionale, la propria primazia nel panorama italiano.

Apprendiamo pertanto che la Lombardia è la più virtuosa, tant’è vero che è quella che spende meno per la sanità in rapporto al proprio Prodotto Interno Lordo; tuttavia la spesa pro capite, sia pubblica che privata, è assai inferiore – se questo può considerarsi un indice positivo –  non solo in Sicilia e Campania, dove la sanità non è poi tanto ben messa, ma anche nelle Marche e in Umbria[4]. In compenso  la Toscana ha vinto la gara sui LEA, classificandosi prima nel 2014[5], ma risulta anche la prima nella esosità della tassa più odiata dagli italiani: i ticket;  applica inoltre una addizionale regionale IRPEF fra le più elevate nel confronto fra regioni non sottoposte al piano di rientro. L’Emilia Romagna batte tutte le altre regioni in base a un parametro di grande rilievo per la integrazione socio-sanitaria, quale la percentuale di anziani assistiti a domicilio (il 12% a fronte di una media nazionale del 4%), ma l’indice di equità regionale premia invece le regioni del nord est (Trentino Alto Adige, Veneto, Friuli Venezia Giulia) e vede agli estremi opposti quelle meridionali…[6].

La stampa nazionale e locale applica un doppio registro di tono, forse rincorrendo quello che fa notizia. I quotidiani dichiarano quindi la bontà, o meglio la ottima classificazione della salute della nazione, esaminando raramente i determinanti che a ciò hanno concorso e tanto meno i futuri scenari; illustrano invece, specie nelle cronache locale, i molteplici casi di malasanità, vera o presunta, spesso sulla base di informazioni unilaterali.

Sebbene amici e familiari mi annoverino fra gli “inguaribili ottimisti”, ciò che mi sembrerebbe utile in ambito di politiche sanitarie, in particolare in occasione della pubblicazione di interessanti Rapporti, come quelli usciti in queste ultime settimane, è non dividersi fra “entusiastici” e “gufi/rosiconi”, ma concentrarsi sulle criticità che emergono, al fine di individuare gli obiettivi e gli ostacoli da superare, non nell’orizzonte del prossimo anno o della prossima legge di stabilità, ma  – almeno – del prossimo decennio. È ovvio che non è possibile, in questo spazio – ne è questo il compito che ci siamo dati – predisporre un percorso o un’analisi complessiva, ma ricorrerò solo a qualche esempio.

Determinanti di salute

Su questo vi è molto da proporre e da mettere in atto urgentemente, perché la nostra attuale salute, misurata ad esempio come speranza di vita (uno degli indicatori che ci fa salire nelle classifiche) è il risultato dei passati decenni. Il futuro, in termini assoluti e comparativi, è dipendente proprio dal ruolo e quindi dalle caratteristiche dei determinanti nell’attuale realtà e dalla loro evoluzione.

Per inquinamento atmosferico, ad esempio, non si sta male, ma malissimo!

Il recente Rapporto dell’Agenzia Europea per l’Ambiente[7] ci informa che già ora il nostro contributo alla mortalità prematura per inquinamento è in assoluto il più altro fra i Paesi europei, pari a 84.400 decessi annui. Per avere un’idea rispetto a Paesi con popolazione analoga (un po’ maggiore) e sviluppo economico produttivo simile, la Francia ha 52.600 morti premature e l’Inghilterra 49.430; la Germania invece 72.000 su una popolazione con 20 milioni di abitanti in più rispetto all’Italia.

Vi è poi il problema di alcuni determinanti nella popolazione giovanile, come il sovrappeso/obesità e l’attività fisica, per i quali deteniamo i record negativi fra le nazioni europee, secondi solo alla Grecia per sovrappeso – obesità, con una situazione analoga a quella degli Stati Uniti[8].

Spesa sanitaria

Il problema non è quello della spesa pubblica nella prossima legge di stabilità, ma del suo evolversi nei prossimi decenni. Ogni analisi evidenzia, sulla base delle stime della composizione della popolazione per classe di età, un incremento di spesa in proporzione al PIL, valutata nel 2030 (fra 15 anni, tre legislature!) fra lo 8.08 e il 9.64 (rispetto all’attuale 7,1%)[9]. I meccanismi possibili di contenimento sono quelli legati a due fattori fondamentali: il miglioramento dello stato di salute della popolazione agendo sui determinanti (quelli descritti sopra) e la promozione dell’invecchiamento in salute (healthy ageing). Ma l’attuale, recente, andamento è di segno opposto. Gli anni di vita in buona salute si sono ridotti di circa 6 anni dal 2005 al 2013, a fronte di un incremento della durata della vita di due anni.

Corruzione in sanità

I dati italiani sono fra i meno incoraggianti[10]; siamo primi in Europa per corruzione secondo il Barometer di Bruxelles: dai 6 agli 8 miliardi di euro, nel 2013, sarebbero finiti nelle mani dei “furbetti” della sanità[11]. A questo si aggiunge l’evasione: secondo il Censis  oltre il 21% dei pazienti ha pagato senza fattura o ricevuta visite medico specialistiche, il 14,4% visite odontoiatriche e l’1,9% prestazioni infermieristiche. Nel Meridione “… il 41% degli intervistati ha pagato prestazioni in nero”.

Il sistema sanitario sta peggiorando

Questa è la verità che emerge da tutti gli osservatori! Triste verità, le cui cause sono da ricercare nella riduzione dei finanziamenti, nella incapacità di assumere iniziative tempestive (e di lunga durata) da parte dei decisori, nell’incentivazione – da parte degli stessi ”pubblici poteri”  – del ricorso al privato per chi se lo può permettere.  La sensazione di un peggioramento del nostro sistema sanitario è percepita dal 42,7% dei cittadini, quota che sale al 64% nel Sud.

L’esperienza diretta dei servizi, quella effettuata nella propria regione, è ancora peggiore, poiché ben  il 55,5% considera inadeguato il Servizio regionale, percentuale che sale all’82,8% nelle regioni meridionali (siamo alla quasi totalità!!). La crisi morde e il sistema di welfare non pare più in grado di attenuare le diseguaglianze se ben il 66,7% delle famiglia a basso reddito ha avuto almeno un membro che ha dovuto rinunciare o rinviare prestazioni sanitarie e le persone che si sono indebitate per pagare le cure sono ben 7,7 milioni. Permane il problema delle liste di attesa che raggiungono in media i 55 giorni per la specialistica e i 46 per gli accertamenti diagnostici[12].

Il quadro del Censis è completato da un altro dato: il confronto internazionale presentato dal Commissario europeo per la salute.  L‘Italia sanitaria, insieme a pochissimi altri Paesi perde punti nella classifica dell’Indice Europeo Health Consumer (EHCI)[13]. Nel giro di pochi anni, su 37 Paesi analizzati, l’Italia è scesa dal 15° posto al 20° (lo scorso anno) e quest’anno al 21° !

Talora vorremmo che queste problematiche, che non  rappresentano certo l’intero volto della sanità italiana, ma proprio quello che bisogna meglio conoscere e su cui intervenire, ci fossero spiattellate, almeno quando non siamo sotto elezioni dove tutto si vuole indorare, non dal balcone di piazza Venezia, ora sostituito dalla  continua presenza nei  talk show televisivi, ma nelle opportune sedi tecniche e, in particolare, politiche. Serve un bagno di realtà, non di propaganda! Sarebbe un esercizio utile per fare scelte appropriate e, forse, anche per ridare fiducia – o almeno speranza – a cittadini e professionisti sanitari.

Bibliografia

  1. Ma per Bloomberg l’Italia ha il 6° sistema sanitario più efficiente del mondo. Il quotidiano sanità, 06.11.2015
  2. Lorenzin al Comitato Salute Ocse: “Italia tra i Paesi con aspettativa di vita più alta e spesa sanitaria più contenuta. Creare una piattaforma di linee guida e indicatori comuni”. Il quotidiano sanità, 03.12.2015
  3. WHO. World Health Report 2000.
  4. Spadonaro F. L’Universalismo diseguale (o imperfetto) CREA 2015. [PDF: 1,4 Mb]. Il quotidiano sanità
  5. Michele Bocci. Sanità, la classifica delle Regioni. Toscana in testa, Calabria maglia nera. Repubblica, 12.11.2015
  6. ivi, p. 19.
  7. European Environment Agency – Air Quality in Europe- 2015. Report, Luxembourg 2015.
  8. Oecd. Health at a Glace 2015
  9. Pammolini F, Salerno NC. Le proiezioni della spesa sanitaria, SSN 2011 – 2030. CERM, Working Paper 3/2011
  10. Visualizing the corruption perceptions index 2014: European Union and Western Europe. Transparency.org
  11. ISPE Sanità. Libro Bianco sulla Corruzione in Sanità [PDF: 3,6 Mb]. Il quotidiano sanità
  12. 49° Rapporto sulla situazione sociale del Paese/2015
  13. Euro Health Consumer Index 2014: La sanità italiana permane nella mediocrità, mentre regna la paralisi [DOC: 84 Kb]. Bruxelles, 27 .01.2015

Un commento

  1. NON SI PUÒ AFFERMARE CHE IN ITALIA LA SPERANZA DI VITA IN BUONA SALUTE SIA DIMINUITA

    Senza voler mettere in discussione altri punti dell’interessante articolo di Geddes, desideriamo fare una precisazione sulla sua affermazione “la salute degli italiani peggiora: meno anni di vita in buona salute”.
    Diverse fonti stanno rilanciando questo allarme, ma un’attenta rivalutazione dei dati disponibili mostra che non ha fondamento: si veda in proposito il nostro commento, con riferimenti bibliografici connessi, all’articolo Happy News, Salute Internazionale del 30 novembre 2015.
    L’apparente riduzione di salute sembra attribuibile a una modifica delle modalità di rilevazione, applicata a un indicatore comunque soggetto a influenze che lo rendono meno solido rispetto alla longevità.
    Ciò premesso, anche noi abbiamo dubbi sul fatto che l’aspettativa di “vita in buona salute” continuerà a crescere. E ciò non solo a causa della crisi economica, degli effetti climatici, ecc., ma anche per la crescente tendenza della Sanità a praticare sovradiagnosi e sovratrattamenti, con le conseguenti inevitabili e talora serie complicanze. Tale tendenza ha una base strutturale, perché corrisponde alle convenienze di quasi tutti gli attori nel sistema sanitario, dati gli attuali modelli di remunerazione dei professionisti e di finanziamento delle organizzazioni in cui essi lavorano.
    La spinta al consumismo futile e iatrogeno e al disease mongering, a caccia di prestazioni remunerate per malati veri o presunti, è accentuata anche come conseguenza della crisi economica, che erode i ricavi dei sanitari. In una sanità dominata dall’offerta, la “naturale” reazione a una minaccia a ricavi e guadagni è l’aumento dell’offerta di prestazioni, spesso in relazione ai margini che tali prestazioni assicurano a prescrittori ed erogatori più che a una loro necessità evidence based.
    Purtroppo la conseguenza di tale tendenza non è solo di aumentare la percezione di insoddisfazione per la propria salute, ma anche di peggiorare concretamente la salute. Facciamo due esempi tra i cento possibili.
    • Serie autoptiche su maschi USA morti per cause accidentali mostrano ca. prostatici latenti nel 65% di 60-69enni e nell’83% di 70-79enni. Anche popolazioni considerate a basso rischio come i giapponesi hanno prevalenze autoptiche di ca. prostatico nel 60% di maschi ≥80 anni (riferimenti bibliografici in Pillole di buona pratica clinica 109/2014). L’espansione dello screening con PSA seguito da accertamenti sempre più sensibili, come biopsie abbinate a ecografia e RM, è destinato a trovare sempre più tumori, in gran parte indolenti (si consideri che meno del 3% dei maschi italiani muore di ca. prostatico). Alla cura radicale di questi tumori residuano eccessi di disfunzione erettile e di incontinenza urinaria o fecale. E’ probabile che questi maschi daranno risposta affermativa alla domanda: “Per problemi di salute, ha limitazioni da almeno 6 mesi nelle abituali attività?”.
    • Considerazioni simili si potrebbero fare per lo screening mammografico: in serie autoptiche di donne 40-49enni decedute per altre cause la prevalenza di DCIS è risultata del 39% (Nielsen M et al. Br J Cancer 1987; 56:814). L’uso di tecniche di screening e diagnostiche di crescente sensibilità potrebbe oggi in teoria identificare DCIS in tutte queste donne, candidandole a interventi di asportazione + radioterapia. Ci sono buone probabilità che parte di loro risponda “Sì” a una domanda su “limitazioni funzionali da almeno 6 mesi”.

    Alberto Donzelli e Alberto Nova, medici di Sanità Pubblica e Fondazione Allineare Sanità e Salute http://www.allinearesanitaesalute.org

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